Medical Form Packet 

Maryland Immunization Certificate

We require a signed copy of your child’s immunization records. Your doctor must sign it, before child can start.
 

Requerimos una copia firmada de los registros de vacunación de su hijo. Su médico debe firmarlo, antes de que el niño pueda comenzar.

 

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Health Inventory OCC 1215/ Lead Test Form DHMH 4620

Part I of the Health Inventory must be completed by parents and Part II must be completed by the child’s pediatrician before your child may start care in Maryland. All children in Baltimore are required to get tested for lead exposure at 12 months (1 year) and 24 months (2 years). The Office of Child Care requires this form to be completed by your child’s doctor.

La Parte I del Inventario de Salud debe ser completada por los padres y la Parte II debe ser completada por el pediatra del niño antes de que su hijo pueda comenzar a cuidar en Maryland. Todos los niños en Baltimore están obligados a hacerse la prueba de exposición al plomo a los 12 meses (1 año) y 24 meses (2 años). La Oficina de Cuidado Infantil requiere que este formulario sea completado por el médico de su hijo.

 

 

 

 

 

Medication Administration Form
This form must be completed before we can administer any over-the-counter or prescription medication. This form requires a signature from both the pediatrician and a parent/parents. Topical OTC ointments are excluded.

Este formulario debe ser completado antes de que podamos administrar cualquier medicamento de venta libre o recetado. Este formulario requiere una firma tanto del pediatra como de uno de los padres o padres. Se excluyen los ungüentos tópicos de venta libre.

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Allergy Action Plan
This form must be completed, along with the Medication Form if your child has any allergies. We are not able to administer allergy medication (Benadryl/Epi-Pens) until these forms are completed. This form requires a signature from both the pediatrician and a parent/parents.

Este formulario debe ser completado, junto con el Formulario de medicamento si su hijo tiene alguna alergia. No podemos administrar medicamentos para la alergia (Benadryl/Epi-Pens) hasta que se completen estos formularios. Este formulario requiere una firma tanto del pediatra como de uno de los padres o padres.

 

 

 

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Asthma Action Plan

This form must be completed, along with the Medication Form, if your child has asthma. We are not able to administer inhalers or asthma medication until these forms are completed. This form requires a signature from both the pediatrician and a parent/parents.

Este formulario debe completarse, junto con el Formulario de medicamento, si su hijo tiene asma. No podemos administrar inhaladores o medicamentos para el asma hasta que se completen estos formularios. Este formulario requiere una firma tanto del pediatra como de uno de los padres o padres.

 

 

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MD Lead Test Form DHMH 4620

All children in Baltimore are required to get tested for lead exposure at 12 months (1 year) and 24 months (2 years). The Office of Child Care requires this form to be completed by your child’s doctor.

 

Todos los niños en Baltimore están obligados a hacerse la prueba de exposición al plomo a los 12 meses (1 año) y 24 meses (2 años). La Oficina de Cuidado Infantil requiere que este formulario sea completado por el médico de su hijo.